21 Mayıs 2012 Pazartesi

İNSAN KAYNAKLARI    NÖBETÇİ ECZANELER    SERİ İLANLAR

KATEGORİLER

• Anasayfa
• Çorlu
• Türkiye
• Dünya
• Ekonomi
• Spor
• Teknoloji
• Sağlık
• Kültür Sanat
• Yaşam

HABER ARA

-- Tüm Kategoriler --ÇorluTürkiyeDünyaEkonomiSporTeknolojiSağlıkKültür SanatYaşam Gelişmiş Arama

Göğüs ağrısı  eski çağlardan itibaren bilinen ve üzerinde en çok çalışılan semptomlardan biri olmuştur. 1772 yılında William Heberden şunu söylemekte; ‘’Hasta yürüdüğünde göğsünde rahatsızlık olduğunu, dinlenince geçtiğini ve yürüdüğünde tekrar kötüleştiğini farketti. Bu hissin sebebini bilmedi.’’ Yine göğüs ağrısı o derece günlük hayatımıza konu olmuş ki, şairlerin ve ozanların da eğildiği konulardan biri olmuştur.

Büyük şair Nazım HİKMET RAN’ın şiirlerinden birinde;

...........

  Ne ateroskleroz , ne nikotin   ne hapis

  İşte bu yüzden doktorcuğum bu yüzden

bende bu ANGİNA PEKTORİS (göğüs ağrısı)  ................ der.

Göğüs ağrısı veya rahatsızlığı birçok farklı nedenden kaynaklanıp hekimlerin  oldukça sık karşılaştığı bir semptomdur. Ülkemizde acil servislere başvuruların % 5-12'sini akut göğüs ağrısı ile gelen hastalar oluşturmaktadır . Kardiyak kökenli olduğu düşünülerek hastaneye gelen akut göğüs ağrılı hastaların 1/3'ünde Akut myokard infarktüsü, 1/3'ünde kararsız angina pektoris, kalan 1/3'ünde ise kalp dışı nedenler saptanmaktadır. Kalp krizi, Akciğer  embolisi ve büyük damarların yırtılması (disekan aort anevrizması) gibi bazı durumlar acil değerlendirme ve tedavi gerektirirken,  yemek borusu (özofagus) spazmı, safra kesesi hastalığı ve kas iskelet sistemi hastalıkları gibi durumlar aciliyet göstermezler.  Bu nedenle göğüs ağrılı hastaların doğru teşhis ve uygun tedavi edilmeleri önem arz eder.

Göğüs ağrısının nedenleri sıradan zararsız bir kas hastalığından nihayi olarak ciddi kardiyak komplikasyonların neden olduğu ani ölüm’e  kadar geniş bir yelpazede karşımıza çıkar. Akut göğüs ağrısının erken teşhisi ile yüksek riskli hastalar belirlenip hemen değerlendirilerek tedavi planlanırken, daha düşük riskli yada yaşamı tehtid etmeyen hastalar belirlenerek uygun prosedur uygulanır.

            Ateroskleroz (damar sertliği)’ un neden olduğu hastalıklar gelişmiş ülkelerde en sık görülen ölüm sebebidir. Dünya sağlık örgütü (WHO) ateroskleroz ve onun komplikasyonlarına bağlı mortalitenin tüm dünyada bir numaralı ölüm nedeni olduğunu belirtmektedir. Ateroskleroza bağlı ölümlerin en sık nedeni ise kalp damar hastalıklarına (koroner arter hastalıkları) bağlı meydana gelen iskemik kalp hastalıklarıdır. Göğüs ağrısı iskemik kalp hastalıklarının en sık ve en önemli bir semptomu olup değerlendirmesi dikkat, bilgi ve beceri gerektirir.

Günümüzde göğüs ağrısının yanlış değerlendirilmesi ile istenmeyen bir çok durum ile ne yazık ki karşılaşmaktayız. İskemik kalp hastalığı olup yanlışlıkla gastroenteroloji (dahiliye) kliniğine endoskopi için yönlendirilen hastadan, akciğer hastalığı düşünülüp göğüs hastalıkları kliniğine gönderilen hastalara pratikte azımsanmayacak derecede sık karşılaşmaktayız. Bazen de bunun tersi olarak gereksiz bir çok hastanın koroner anjiografiye tabi tutulduğuna rastlamaktayız. Gerçekten de hekimlerin en sık karşılaştıkları problemlerin başında belkide göğüs ağrısı olan hastaların değerlendirmesi gelir. Göğüs ağrısının doğru değerlendirilmesi ile acil tedavi gerektiren hastaların (Akut koroner sendrom (AKS), disekan aort anevrizması , pulmoner emboli vb.) yanlış teşhisi önlenirken, aciliyet göstermeyen (kas hastalıkları, anksiyete, vb) durumlarda da gereksiz aşırı maliyetin önüne geçilmiş olunur.

             

            Göğüs ağrılı hasta hem poliklinik hem de acil servislere başvurur. Pratisyen hekimin muayene ettiği gögüs ağrısı en sık kas-iskelet sistemine ait iken, acil servise başvuran veya sevk edilen hastalarda göğüs ağrısının önemli bir nedeninin (% 17- 20) iskemik kalp hastalığı kökenli olduğu saptanmıştır. Ne yazık ki bazen de hastalar göğüs ağrısını ciddiye almaz ve sonu felaket ile biten durumlar ile acil servise dahi yetiştirilemeyebilinmektedir.

            Modern tanı yöntemlerinin devreye girmesi ile tanıya yaklaşım kolaylaşmış gibi görünsede hala yanlış teşhis edilen göğüs ağrılı hasta pek az değil. Göğüs ağrısını değerlendirirken yerleşimi, yayılımı, niteliği, rahatsızlığın süresi, başlatan etkenler, ağrıyı geçiren etkenler ve birlikte olan semptomlar birlikte değerlendirilmelidir.

Göğüs ağrısı ile başvuran hastalar

                            1- Kalp nedenli göğüs ağrısı

                                  2- Kalp dışı nedenli göğüs ağrısı

Olarak sınıflandırılmalı. Ancak en önemlisi hastalıkta aciliyetin olup olmamasının değerlendirilmesidir.

Göğüs ağrısı kalp hastalığının ana bulgularından birisidir. Ancak, bu ağrı sadece kardiyak yapılardan değil; nonkardiyak göğüs içi yapılardan,, örneğin aorta, pulmoner arter, bronkopulmoner yapılar, plevra, mediasten, özefagus ve diyafram, boyun ve torasik duvara ait yapılardan da kaynaklanabilir.

Göğüs ağrısını değerlendirirken bazı hususlara dikkat etmek gerekir;
Provakatif ve palyatif faktörler: Ağrıyı kötüleştiren veya rahatlatan faktörler: Günün saatleri, yemek, egzersiz, soğuk.
Başlangıç: Egzersiz, stres , yemek sonrası, rüzgara karşı yürüme vb.
Kalite ve karakteri: Künt veya keskin. Sıkıntı , yanma ,ezme, sıkma tarzında
Bölge ve yayılım; Ağrının tam Lokalize olduğu bölge (substernal, prekordiyal, göğsün orta kısmı) ve yayılım gösterdiği alanlar ( boyun, çene, sırt, omuz, kol).
Şiddeti: Birden ona kadar önceki tecrübesine göre.
Süresi ve Sürekliliği: Ara veriyor mu? Ne kadar sürüyor?

Tüm bu hususlar ağrının kalp kökenli olup olmaması konusunda bize önemli bilgi sağlar.

Göğüs ağrısı bazen kararlı angina (stabil angina) gibi acil olmayan bir tablo ile karşımıza çıkarken, bazende miyokard infarktüsü gibi dramatik bir tablo ile de karşımıza çıkabilir.

Kronik (kararlı) Anjina; Anjina tipik olarak göğsün ortasında  5-15 dakika arasında süren, dinlenme ve dil altı ile geçen, bastırıcı, sıkıştırıcı tarzda gögüs ağrısıdır. Miyokard oksijen gereksinimi ve desteği (arz-talep) arasındaki dengenin bozulması sonucu miyokardiyal iskemi ve anjina meydana gelir. Kararlı anjina genelde fiziksel aktivite emosyonel stres, soğuk hava ya da ağır bir yemekten sonra ortaya çıkar. Bazı hastalar sıkıntıyı tarif ederken yumruğunu sternumun (göğüs kemiği) üstüne bastırırlar, Levine bulgusu olarak bilinen bu durumun tanısal değeri oldukça yüksektir. Anjinal ağrı sıklıkla kollara, çeneye, dişlere, omuz ya da sırta yerleşse de göbek ile üst çeneye kadar olan bölgenin herhangi bir yerinde saptanabilir. Bu bölge arasındaki sıkıntıların değerlendirilmesinde kardiyovasküler nedenler göz önüne alınıp iyi araştırılmalıdır.

            Bazı hastalarda egzersizde göğüs ağrısı yerine nefes darlığı, halsizlik, bulantı ve tekrarlayan geğirme vardır. Bu durum özellikle yaşlı ve diabetik hastalarda sıkça karşılaşılan bir durum olup anjina eşdeğeri olarak bilinir. Anjinalı bir hastada, özellikle ağır bir öğünden sonra yapılan aktivite esnasında semptomlarda kötüleşme öyküsü vardır. Anjina eşiğindeki bu postprandiyal azalma iyi bilinmelidir, çünkü bu hastalara çoğunlukla anjinadan ziyade hazımsızlık tanısı konarak tedavi edilir.

Akut koroner sendromlar (Kalp krizi) Miyokard infarktüsü ağrısı yayılım, yerleşim ve karakter olarak kararlı anjinaya benzer. Ancak miyokard infarktüsü ağrısı daha şiddetli ve daha uzun süreli olup, ağrıya bulantı, kusma, terleme ve ölüm korkusu gibi diğer semptomlar da eşlik eder. Ayrıca miyokard infarktüsüne bağlı herhangi bir komplikasyon gelişmişse ona ait bulgularda görülür. Miyokard infarktüsü ağrısı dil altı hap’a veya normal analjeziklere cevap vermez, ağrı morfin gibi narkotik analjezikler ile geçer .

 Akut koroner sendrom’ lu hastalarda semptomların ciddiyeti ile hastanın prognozu arasında direk bir ilişki yoktur . Bazı hastalar;‘’ bu hayatımda şimdiye kadar gördüğüm en şiddetli ağrıdır’’ derken, kimi hasta ise hafif bir göğüs ağrısından bahsederler. Akut koroner sendrom geçiren hastalar göğüs sıkıntısını ‘’ tolare edilemeyen, korkunç ,bastırıcı, sıkıştırıcı, yanıcı, mengene ile sıkıştırma ,diş ağrısı , boğulma , boğazda düğümlenme, derin bir rahatsızlık bazende tarif edilmesi güç hoşolmayan bir duygu olarak belirtmektedirler.

NON İSKEMİK AĞRI ; Non-iskemik (Kalp dışı) göğüs ağrılarını da değerlendirirken göğüs ağrısının hayati tehtid eden bir nedenden kaynaklanıp kaynaklanmadığını değerlendirmek gerekir. Hayatı tehtid eden bir durum sözkonusu ise hızlı bir değerlendirme yapılıp uygun tedavi planlanmalıdır.

Büyük damar yırtılması (Disekan aort anevrizması); Aort anevrizmalı hastaların çoğunluğunu yaşlı yüksek tansiyonlu erkek hastalar oluşturur. Ağrı tipik olarak ani, yırtıcı bir şekilde başlar. Çoğunlukla sırta yayılır, hatta bazen sadece sırtta, iki omuz arasında lokalize olabilir. Diseksiyonun meydana geldiği yere bağlı olarak klinik bulgulara rastlanır. İki kol arasında tansiyon farkı, nörolojik ve kardiyak bulgulara (koroner arterler tutulursa iskemi) rastlanabilir.

Pulmoner emboli; Pulmoner emboliye bağlı göğüs ağrısı yaygın bir ağrı olup iskemik nedenli göğüs ağrısı ile sık karışır. Eğer masif bir emboli ise ciddi hemodinamik bozukluklar da meydana gelir.Taşikardi, taşipne ve hipoksi önemli bulgulardandır. EKG genelde anormal olup bazen inferiyor miyokard infarktüsü ile karışabilir. Özellikle öyküde risk faktörlerinin bulunması (oral kontraseptiv alımı, obezite, derin ven trombozu öyküsü, uzun yolculuk, operasyon sonrası vb.) tanıya gitmede yol gösterici olabilir.

Perikardit-Perikardiyal tamponad; Perikardit kendisi acil bir durum göstermese de miyokard infarktüsü ile sık karışması ve bazen tamponada ilerlemesi ile ciddi problemlere neden olabilir. Perikardit ağrısının özellikle pozisyonla değişmesi ve antiinflamatuar ilaçlara yanıt vermesi ayırıcı tanıda yardımcı olur. Perikardiyal tamponad hayatı tehtid eden bir durum olup kendini, hipotansiyon, nabız basıncında daralma , taşikardi, venöz dolgunluk ve pulsus paradoksus ile kendini gösterir.

Pnömotoraks; Spontan pnömotoraks gelişen hastalar ani başlayan şiddetli ve dispnenin eşlik ettiği göğüs ağrısı ile başvururlar.

Mallory Weis; Şiddetli kusmalar sonucu meydana gelen mallory weis sendromu tedavi edilmediği taktirde ciddi problemlere neden olarak hayatı tehtid eder.

Göğüs ağrısına eşlik eden semptomlar;

            Akut koroner sendrom kaynaklı göğüs ağrısı veya rahatsızlığına genelde otonom santral sinir sistemi stimulasyonu eşlik eder. Bu nedenle bu hastalar genelde soluk, soğuk ve terlidirler. Bulantı ve kusma sıklıkla kardiyak nedenli göğüs ağrısına eşlik eder.Eşlik eden semptomlardan bulantı, kusma ve dispne daha çok AMİ’li kadınlarda rastlanırken erkeklerde daha çok terleme eşlik eder . Göğüs ağrısına eşlik eden semptomlar hastaların daha erken hastaneye başvurmalarına neden olur. Eşlik eden bu semptomların infeksiyon, ateş ve anksiyete ile beraber olduğunu da unutmamak gerekir.

Diyagnostik testler :Anjina ile başvuran hastaların teşhisinde hikaye, fizik muayene ve EKG büyük ölçüde yardımcı olsada çoğu hastada kesin tanıya varmak için bazen non-invaziv ve invaziv tanı metodlarına ihtiyaç duyulur. Akut göğüs ağrısının erken teşhisi ile yüksek riskli hastalar belirlenip hemen tedavi edilirken, daha düşük riskli yada yaşamı tehtid etmeyen hastalar belirlenerek uygun prosedur uygulanır. 12 derivasyonlu EKG iskemiyi sadece %50 oranında tespit edebilmektedir . Bazen EKG normal ken bile hasta kalp krizi geçiriyor olabilir. Acil servise başvuran miyokard infarktüslü hastaların % 2-4 ‘ü EKG normal bulunduğu için yanlışlıkla evine gönderilmektedir. Stres testleri, ekokardiyografi ve perfüzyon görüntüleme tekniklerinin devreye girmesi ile hikaye, fizik muayene ve EKG’ ye göre orta ve düşük riskli hastaların yüksek olasılıkta iskemik hastalığı olup olmadığını belirleyebilmektedir

Biyokimyasal belirteçler; Akut miyokard infarktüslü hastaların %50’sinin azında tanısal EKG değişiklikleri vardır. Geriye kalan hastaların belirlenebilmesi için diğer objektif belirteçlere ihtiyaç vardır. Miyokard zedelenmesi veya nekrozunun saptanması için serumda biyokimyasal belirteçlerin ölçümü yapılır. Bu amaçla Troponin T ve I, myoglobin ve CK-MB en sık kullanılan belirteçlerdir . Miyoglobin ilk 3 ile 6 saat arasında miyokard infarktüsünü dışlamada CK-MB ile troponinden daha iyi bir belirteçtir . Uygun maliyet, yüksek duyarlılık ve özgüllük nedeniyle CK-MB seviyelerinin tespiti AMİ tanısında çok değerli olup rutin olarak ölçülmelidir.

Göğüs röntgeni (X-Ray); Acil servise kardiyak semptomlarla başvuran hastalarda göğüs grafisi genelde çekilir. Gerek kardiyak gerekse de non-kardiyak patolojilerin saptanmasında göğüs röntgeni tanıda yardımcı olan bir non-invaziv tetkiktir. Göğüs röntgeni ile pnömotoraks, effüzyonlu pulmoner infarktüs, iskelet kırıkları ve bunun gibi göğüs ağrısı yapan patolojiler değerlendirilebilir. Ayrıca aort disseksiyonu gibi durumlarda mediastendeki genişlemenin saptanması tanıda yardımcı olabilir.Yapılan bir çalışmada acil servise başvuran hastaların %25’inde kardiyomegali, pnömoni ve pulmoner ödem tespit edilmiştir.

Radyonüklid görüntüleme ;Akut göğüs ağrılı hastalarda EKG ve serum belirteçlerinin sonuç vermediği durumlarda bu tanısal metod kullanılabilir. Başlangıç SPECT perfüzyon görüntüleme acil servise göğüs ağrısı ile gelen ve tanı problemi olan hastaların değerlendirilmesinde maliyeti önemli derecede azaltır.

Ekokardiyografi; Bu metod göğüs ağrılı hastalarda bölgesel duvar hareket bozukluğunun olup-olmadığının gösterilmesi açısından önemli bir non-invaziv tanı aracıdır. Tanısal EKG bulguları olmayan hastaların değerlendirilmesinde ekokardiyografi yardımcı olup hastane maliyetini düşürmektedir .

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) ve Bilgisayarlı Tomografi (BT) Bu iki tanı aracı göğüs ağrısının ayırıcı tanısında kullanılabilir. Özellikle ekokardiyografinin tanıda yetersiz kaldığı torasik ve abdominal aort anevrizmasın teşhisinde hem MR hende BT’den faydalanılır. Rutin değerlendirmede yeri yoktur .

            Akut göğüs ağrısı ile başvuran bir hasta ile karşılaşınca ilk yapılacak olan hastada yaşamı tehtid eden bir hastalığın olup olmadığının saptanmasıdır. Bunun değerlendirilmesinde hastanın hikayesi, semptomları, klinik, EKG ve diğer laboratuar ile girişimsel bulgular yol gösterici olur. Akut başlayıp uzun süren şiddetli göğüs ağrısında karar vermek pek zor olmaz. Bu durumda genelde yaşamı tehtid eden hastalıklar (akut koroner sendrom, aort anevrizması, pulmoner emboli pnömotoraks ) düşünülüp derhal yoğun bakım ünitelerine transfer edilmelidirler.

Göğüs ağrılı bir hasta tam teşekkülü olmayan bir sağlık merkezine başvurmuşsa ve göğüs ağrılı hasta ciddi olup yaşamı tehtid eden bir durumdan şüphelenilirse;

1-      Zaman kaybetmeden monitorizasyonun ve gerektiğinde hemen defibrilasyonun yapılabileceği bir merkeze derhal gönderilmelidir (Bu merkezlerden özellikle  reperfüzyon tedavisi (ilaçla veya balon-stent ile) yapılan merkezler olmasına dikkat edilmeli) .

2-      Hastanın ağrısı dindirilmeli, stresi azaltılmalı ve varsa hemodinamik veya elektriksel bozukluklar stabilize edilmelidir.

3-      Akut koroner sendrom’dan şüpheleniliyorsa; Doktor tarafından ASA, kısa etkili nitrat, morfin, beta bloker (kondredikasyonlar yoksa) verilmelidir.

4-      Spesifik endikasyonlarda intravenöz nitrat veya diüretik verilebilir.

 

Eğer hastaya müdahale edecek olan sağlık çalışanı değilse; hastanın üzerindeki sıkı elbiseleri gevşetmeli, yere uzatmalı, varsa aspirin çiğnetmelidir. Bilmediği veya eksik bildiği bir müdahaleden bulunmadan derhal acil yardım çağırmalıdır.

            Tüm gelişmelere rağmen halen göğüs ağrısının yanlış değerlendirildiği ve yönetildiğine sıklıkla rastlamaktayız. Bu durumdan  hasta, hasta yakınları ve sağlık çalışanları çeşitli aşamalarda rol alabilmektedirler. Yardım için aramada gecikmeye neden olan faktörler şunlardır:

  1)Hastanın davranış paterni

  2)Pratisyen hekimle temas

  3)Hastanın yaşadığı yer

  4)Hastanın medikal öyküsü

  5)Duygusal komponent

  6)Semptomların ciddiyeti      etkili olabilmektedir.

            Sonuç olarak göğüs ağrısı ufak bir ihmale dahi gelmeyecek kadar önemli  bir semptomdur.  Bunu yaşayanlar olayı ciddiye alıp değerlendirmelidirler. Özellikle 20 dakikadan uzun süren, ağrı kesici ve mide haplarına cevap vermeyen, sıkıştırıcı, bastırıcı karakterde ve özellikle kol ve omuzlara yayılım gösteren, beraberinde bulantı, kusma ve baş dönmesi şikayeti olanlar en kısa sürede sağlık ekibi ile temas kurmalıdırlar. Unutulmamalı ki, bazen saniyeler bile değerlidir!

ANKET

Tüm Anketler